Pflegegradversicherung
Eine ordentliche Pflegegradversicherung schützt Sie, Ihren Ehepartner & Kinder vor den finanziellen Folgen der Pflegebedürftigkeit
Inhaltsverzeichnis
Pflegegradversicherung: Mehr Pflegeleistungen durch Pflegegrade anstatt Pflegestufen
Seit 1. Januar 2017 gibt es statt den bisherigen Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 die Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5. Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) machte es möglich. Es gewährt Demenzkranken die gleichen Leistungen wie Pflegebedürftigen aus körperlichen Gründen. So stellte das Gesetz die Pflegestufen auf Pflegegrade um und passt das Begutachtungsverfahren an. Hier finden Sie, was die neuen Pflegegrade / Pflegegradversicherung bieten. Lesen Sie auch, wie die Pflegebedürftigkeit künftig festgestellt und eingestuft wird.
Warum gibt es seit 2017 Pflegegrade statt Pflegestufen?
Bisher flossen die Pflegeleistungen gemäß den Pflegestufen 1,2 und 3 nur körperlich erkrankten Versicherten jeden Alters zu. Die Gutachter z.B. vom MDK bewerteten mehr nach physischen (körperlichen) Erkrankungen als nach psychischen.
Daher hatten Demenzkranke, die noch körperlich fit waren, das Nachsehen. Somit wurde Menschen mit Demenz oder anderen geistigen Krankheiten maximal Pflegestufe 0 zugesprochen. Sie bekamen daher kaum Leistungen, obwohl auch sie viel Betreuung und Zuwendung brauchten.
Schon 2012 hat der Gesetzgeber mit der Pflegestufe 0 mehr Pflegeleistungen eingeführt für:
- Demenzerkrankte,
- geistig Behinderte,
- psychisch Kranke mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz
Das Zweite Pflegestärkungsgesetz PSG II – in Kraft seit 1. Januar 2016 (gültig seit 2017) – geht noch weiter. So hat es:
- die 3 Pflegestufen abgeschafft und durch 5 Pflegegrade ersetzt.
- den Begriff der „Pflegebedürftigkeit“ neu interpretiert.
Zudem brachte es eine wichtige Neuerung.
Ab 2017 sind Demenz- und psychisch Kranke sowie geistig Behinderte körperlich erkrankten Pflegefällen gleichgestellt. Sie erhalten die gleichen Leistungen wie körperlich Pflegebedürftige mit gleichem Pflegegrad und gelangen so in bessere Leistungsbereiche.
Hintergrund:
Menschen mit einer Demenzerkrankung sind oftmals körperlich fit, aber haben große geistige Probleme. Diese Menschen müssen – genau wie körperlich sehr Schwache – den ganzen Tag beaufsichtigt werden.
Es muss also immer einer bei dieser Person sein, um auf sie aufzupassen und ihr im Alltag zu helfen, damit sie allein nicht “aufgeschmissen” ist. Somit entstehen hohe Kosten, da:
- entweder ein Verwandter seinen Beruf aufgeben muss, um sich um die Person zu kümmern.
- oder ein teurer, ambulanter Dienst bezahlt werden muss.
Was passiert mit den bisherigen Pflegestufen
Bislang regelten die Pflegestufen 0,1,2, und 3 die Höhe der monatlichen Pflegeleistungen und somit auch den Grad der Pflegebedürftigkeit. Nachdem eine pflegebedürftige Person einen Antrag auf Pflegegeld gestellt hatte, hat ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen den Antragsteller begutachtet.
In diesem Gutachten wurde die Pflegestufe festgelegt. Je nach Pflegestufe bekam man die Leistungen aus der Pflegeversicherung. In Pflegestufe III konnte man maximal 1.612 Euro Pflegemonatsgeld bekommen.
Seit 2017 heißen die Pflegestufen Pflegegrade. Somit änderte sich auch das System der privaten Pflegezusatzversicherungen.
Zum einen wurden bereits bestehende Pflegezusatz Tarife umgestellt. Wer bereits eine Pflegestufe hat, muss nichts unternehmen. Alle werden automatisch ohne erneute Begutachtung in den passenden Pflegegrad überführt.
Die bisherigen Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 wurden wie folgt umgewandelt:
| Bis Ende 2016 | ab 2017 |
|---|---|
| Pflegestufe 0 | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe 1 | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe 1 mit Demenz |
Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe 2 | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe 2 mit Demenz |
Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe 3 | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe 3 mit Demenz |
Pflegegrad 5 |
| Härtefall | Pflegegrad 5 |
Wie werden die neuen Pflegegrade festgestellt?
Durch die neuen Pflegegrade wurde das sog. „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ eingeführt. Das bedeutet, dass die Antragsteller anders begutachtet werden. Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer Prüforganisationen prüfen seit 2017 alle neuen Antragsteller nach einem Punktesystem.
Es beantwortet die Frage, wie viel Pflege der Antragsteller gemessen am Grad seiner noch vorhandenen Selbstständigkeit braucht – unabhängig von geistigen und körperlichen Einschränkungen. Dabei orientiert sich der Pflegegrad an der Anzahl der Punkte, die der Begutachtete erhält.
Anschließend entscheidet die gesetzliche Pflegeversicherung, ob und in welchem Umfang sie ihren Versicherten einen Pflegegrad zubilligt.
Im Einzelnen ermitteln die Prüfer den Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers in den folgenden sechs Bereichen:
- Mobilität wie Positionswechsel im Bett, Aufrechterhaltung der Sitzposition, Aufstehen, Umsetzen, Treppensteigen, Fortbewegen im Wohnbereich.
- Selbstständige Bewältigung therapiebedingter Maßnahmen und Anforderungen wie Medikation, Spritzen, Körpermessung, Anwendung körpernaher Hilfsmittel oder Arztbesuche.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten wie Erkennen nahestehender Personen, örtliche und zeitliche Orientierung; Alltagshandlungen entscheiden, ausführen oder steuern; Risiken und Gefahren erkennen, Teilhabe an einem Gespräch.
- Verhaltensweisen und psychische Probleme: Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisches und verbales aggressives Verhalten gegenüber anderen, Wahnvorstellungen oder sozial inadäquate Verhaltensweisen und Handlungen.
- Alltagsleben und soziale Kontakte: Tagesablauf gestalten und abändern, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft planen, Kontaktpflege mit Personen des nahen und außerhalb des Umfeldes.
➽ So wird der Pflegegrad ermittelt.
Schritt 1
Erfassung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten einer Person in 6 verschiedenen Lebensbereichen (Modulen).
Die Begutachtung sowie die Ermittlung des Pflegegrades wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen durchgeführt.
- Positionswechsel im Bett
- Aufstehen vom Bett
- ins Badezimmer gehen
- Fortbewegen innerhalb der Wohnung
- Treppensteigen
- stabile Sitzposition halten
- Aufstehen aus sitzender Position
- Umsetzen
- sitzender Positionswechsel
.
- örtliche & zeitl. Orientierungsfähigkeit
- Erkennen von Personen des Umfelds
- Gedächtnisleistung
- Entscheidungen treffen
- Verstehen von Sachverhalten
- Risiken und Gefahren erkennen
- Beteiligung an einem Gespräch
- Alltagsbezogene Handlungen ausführen
- elementare Bedürfnisse mitteile
- motorische Verhaltensauffälligkeiten
- selbstschädigendes Verhalten
- physisch und verbal aggressives Verhalten gegenüber anderen
- Abwehr von Pflegemaßnahmen
- sonstige inadäquate Handlungen
- nächtliche Unruhe
- Beschädigung von Gegenständen
- andere vokale Auffälligkeiten
.
- selbständige Körperpflege
- rasieren und kämmen
- Zahnpflege und Prothesenreinigung
- Duschen, Baden, Haare waschen
- An- und Auskleiden
- Essen und Trinken
- Benutzen der Toilette
- Bewältigung von Harn- und Stuhlinkontinenz
- Umgang mit Dauerkatheter
.
- Medikamenteneinnahme
- Injektionen
- Kälte- und Wärmeanwendungen
- Blutzuckermessung und -deutung
- Arzt- und Therapeutenbesuch
- Umgang mit Prothese und Rollator
- Verbandswechsel und Wundversorgung bei Stoma
- Durchführung von Therapiemaßnahmen zu Hause
- Tagesablauf gestalten
- Ablauf des Tages ändern
- Ruhen
- Schlafen
- selbstständig Beschäftigen
- Planung in die Zukunft
- Interaktion mit Personen des nahen und außerhalb des Umfeldes
- Kontaktpflege
- Planungen der Zukunft
.
Mobilität
Das Modul 1 (Mobilität) fließt mit einer Gewichtung von 10 Prozent in die Gesamtbewertung ein.
Bewertungskriterien:
- Positionswechsel im Bett
- Aufstehen vom Bett
- ins Badezimmer gehen
- Fortbewegen innerhalb der Wohnung
- Treppensteigen
- stabile Sitzposition halten
- Aufstehen aus sitzender Position
- Umsetzen
- sitzender Positionswechsel
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Die Module 2 und 3 werden zusammengerechnet und fließen mit einer Gewichtung von 15 Prozent in das Gesamtergebnis ein.
Bewertungskriterien:
- örtliche & zeitl. Orientierungsfähigkeit
- Erkennen von Personen des Umfelds
- Gedächtnisleistung
- Entscheidungen treffen
- Verstehen von Sachverhalten
- Risiken und Gefahren erkennen
- Beteiligung an einem Gespräch
- Alltagsbezogene Handlungen ausführen
- elementare Bedürfnisse mitteile
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Die Module 2 und 3 werden zusammengerechnet und fließen mit einer Gewichtung von 15 Prozent in das Gesamtergebnis ein.
Bewertungskriterien:
- motorische Verhaltensauffälligkeiten
- selbstschädigendes Verhalten
- physisch und verbal aggressives Verhalten gegenüber anderen
- Abwehr von Pflegemaßnahmen
- sonstige inadäquate Handlungen
- nächtliche Unruhe
- Beschädigung von Gegenständen
- andere vokale Auffälligkeiten
Selbstversorgung
Das Modul 4 (Selbstversorgung) fließt mit einer Gewichtung von 40 Prozent in die Gesamtbewertung ein.
Bewertungskriterien:
- selbständige Körperpflege
- rasieren und kämmen
- Zahnpflege und Prothesenreinigung
- Duschen, Baden, Haare waschen
- An- und Auskleiden
- Essen und Trinken
- Benutzen der Toilette
- Bewältigung von Harn- und Stuhlinkontinenz
- Umgang mit Dauerkatheter
Selbstständige Bewältigung krankheits- und therapiebedingter Anforderungen
Das Modul 5 (Selbstständige Bewältigung krankheits- und therapiebedingter Anforderungen) fließt mit einer Gewichtung von 20 Prozent in die Gesamtbewertung ein.
Bewertungskriterien:
- Medikamenteneinnahme
- Injektionen
- Kälte- und Wärmeanwendungen
- Blutzuckermessung und -deutung
- Arzt- und Therapeutenbesuch
- Umgang mit Prothese und Rollator
- Verbandswechsel und Wundversorgung bei Stoma
- Durchführung von Therapiemaßnahmen zu Hause
Alltagsleben und soziale Kontakte
Das Modul 6 (Alltagsleben und soziale Kontakte) fließt mit einer Gewichtung von 15 Prozent in die Gesamtbewertung ein.
Bewertungskriterien:
- Tagesablauf gestalten
- Ablauf des Tages ändern
- Ruhen
- Schlafen
- selbstständig Beschäftigen
- Planung in die Zukunft
- Interaktion mit Personen des nahen und außerhalb des Umfeldes
- Kontaktpflege
- Planungen der Zukunft
Schritt 2
Addieren der ermittelten Punkte entsprechend der Gewichtung
= Gesamtpunkte
Schritt 3
Einstufung entsprechend der ermittelten Gesamtpunktzahl in einen der 5 Pflegegrade
Punkte:
12,5 bis
unter 27
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
.
Pflegegrad
1
Punkte:
27 bis
unter 47,5
Erhebliche Beeinträchtigung der
Selbstständigkeit
.
Pflegegrad
2
Punkte:
47,5 bis
unter 70
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
.
Pflegegrad
3
Punkte:
70 bis
unter 90
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
.
Pflegegrad
4
Punkte:
90 bis
100
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit
besonderen Pflegeanforderungen
Pflegegrad
5
Pflegegrad 1
=
12,5 – unter 27 Punkte
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 2
=
27 – unter 47,5 Punkte
Erhebliche Beeinträchtigung der
Selbstständigkeit
Pflegegrad 3
=
47,5 – unter 70 Punkte
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 4
=
70 – unter 90 Punkte
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad 5
=
90 – 100 Punkte
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit
besonderen Pflegeanforderungen
Pflegegrade Versicherung mit mehr Leistungen
Die Höhe der monatlichen Pflegeleistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad.
| Häusliche / ambulante Pflege | Vollstationäre Pflege | ||
|---|---|---|---|
| Durch Angehörige / Bekannte |
Durch den ambulanten Dienst oder teilstationäre Pflege |
||
| Pflegegrad 1 | 0 € * | 0 € * | 125 € |
| Pflegegrad 2 | 331,80 € * | 760,20 € * | 770 € |
| Pflegegrad 3 | 572,25 € * | 1431,15 € * | 1262 € |
| Pflegegrad 4 | 764,40 € * | 1777,65 € * | 1775 € |
| Pflegegrad 5 | 946,05 € * | 2199,75 € * | 2005 € |
| Entlastungsbetrag | * bis 125 € monatlich zusätzlich bei häuslicher / ambulanter Pflege |
||
| Häusliche / ambulante Pflege durch: |
Vollstationäre Pflege |
||
|---|---|---|---|
| Laien | Pflegedienst | ||
| Grad 1 | 0€ * | 0€ * | 125 € |
| Grad 2 | 331,80 € * | 760,20 € * | 770 € |
| Grad 3 | 572,25 € * | 1431,15 € * | 1262 € |
| Grad 4 | 764,40 € * | 1777,65 € * | 1775 € |
| Grad 5 | 946,05 € * | 2199,75 € * | 2005 € |
| Entlastungs- betrag |
* bis zu 125 € monatlich zusätzlich bei häuslicher / ambulanter Pflege |
||
Bei vollstationärer Heimpflege in den Pflegegraden 2 bis 5 gilt der einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (kurz EEE). So zahlen alle Bewohner in einem Pflegeheim den selben Beitrag egal welcher Pflegegrad vorliegt. So steht nicht zu befürchten, dass sich bei steigendem Pflegegrad auch der Eigenanteil erhöht.
Für alle, die einen Pflegedürftigen im Pflegegrad 2 bis 5 wöchentlich zehn Stunden und verteilt auf mindestens zwei Tage zu Hause pflegen, zahlt die Pflegekasse Beiträge in die gesetzliche Rentenversicherung ein.
Worauf Sie beim Abschluss einer privaten Pfegegrade Versicherung achten sollten
| Begriff | Erläuterung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Absicherungshöhe in den einzelnen Pflegegraden |
Eine vernünftig gewählte Absicherungshöhe ist immer ratsam. Bei allen ungeförderten Pflegezusatz-Tarifen ist die Absicherungshöhe frei wählbar.
Unsere Empfehlung (monatliche Absicherung):
*(durch Angehörige, Laien oder ambulanten Dienst)
*(durch Angehörige, Laien oder ambulanten Dienst) Die 70 / 70 Regel –> Legen Sie Ihren Fokus auf die richtigen Pflegegrade
|
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| Leistung auch bei häuslicher Pflege durch Laien | Viele Gesellschaften erbringen die vereinbarte Leistung egal von wem oder wo Sie sich pflegen lassen. Laienpflege: Pflege durch Familienangehörige |
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| Verzicht auf Wartezeiten |
Die meisten Anbieter einer Pflegezusatzversicherung verzichten generell auf Wartezeiten. Besonderheit Pflege Bahr: Bei einem reinen Pflege Bahr Tarif beträgt die Wartezeit generell 5 Jahre. |
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| Verzicht auf Karenzzeiten |
Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen Eintritt der Pflegedürftigkeit und erstmaliger Auszahlung der Leistung. Karenzzeiten sind in der privaten Pflegeversicherung nicht üblich. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beitragsfreiheit im Leistungsfall |
Je nach Gesellschaft und Tarif ist eine Beitragsfreiheit ab Pflegegrad 1,2 oder 3 bereits enthalten oder kann gegen Zusatzbeitrag mit eingeschlossen werden.
Sollte der gewünschte Tarif keine Beitragsbefreiung beinhalten, können Sie auch die Absicherung in den Pflegegraden etwas höher wählen um so die fehlende Beitragsbefreiung im Leistungsfall auszugleichen. Besonderheit Pflege Bahr: |
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| Einmalleistung | Eine zusätzliche Sonderzahlung in Form einer Einmalleistung bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit verschafft Ihnen den finanziellen Spielraum für z. B. Wohnungsumbauarbeiten. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dynamik | Eine Dynamik bietet die Möglichkeit die vereinbarte Leistung in regelmäßigen Abständen anzupassen. Die Möglichkeit einer dynamischen Anpassung ist sehr wichtig, denn nur so können Sie Ihren Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen. Wichtig: Entgegen vieler Meinungen ist eine Dynamik niemals ein Pflichtprogramm und kann auf Wunsch problemlos ausgesetzt werden. |
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| Einfacher Nachweis der Pflegebedürftigkeit |
Die meisten Gesellschaften verzichten auf eine separate Prüfung und richten sich nach dem Einstufungsbescheid der gesetzlichen Pflegeversicherung. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Beitragsstabilität | Gerade bei kleinen Gesellschaften oder bei den angebotenen Pflege Bahr Tarifen (ohne Gesundheitsprüfung) ist das Risiko stark steigender Beiträge sehr hoch. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Geltungsbereich | Geltungsbereich ist der Bereich in dem der Versicherungsschutz gewährleistet wird. Die meisten Gesellschaften bieten Versicherungsschutz im Gebiet der Europäischen Union, teilweise sogar weltweit. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht |
Wenn eine Gesellschaft nicht auf ihr Recht zur ordentlichen Kündigung verzichtet, kann diese Sie „ohne Angabe von Gründen“ aus dem bestehenden Vertrag kündigen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Geschlossene Gesundheitsfragen | Gesundheitsfragen die eine einfache und eindeutige Antwort ermöglichen: Zu diesen gehören gezielte Fragen nach bestimmten Diagnosen. Bei offenen Gesundheitsfragen (wie z. B.: Wurden Sie in den letzten 5 Jahren ärztlich beraten, behandelt oder untersucht?) riskieren Sie unwissentlich Falschangaben. Der Versicherer kann auch in diesem Fall die Leistung verweigern. |
Pflegegradversicherung – Antrag und Widerspruch
Alle Verträge der Leistungsbezieher, denen bereits eine Pflegebedürftigkeit der Stufen 0, 1, 2 oder 3 attestiert wurde, werden auf die neuen Pflegegrade umgestellt.
Wer ab 2017 pflegebedürftig wird, muss die Pflegeleistungen persönlich bei der jeweiligen Krankenkasse beantragen. Anschließend erfolgt die Begutachtung nach dem neuen Punktesystem.
Achtung!
Stellen Sie den Antrag möglichst frühzeitig, da die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung frühesten ab dem Monat der Antragstellung erbracht werden.
Sind Sie im falschen Pflegegrad eingestuft worden, gehen Sie wie folgt vor.
- Legen Sie binnen vier Wochen ab Eingang der Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch ein.
- Bitten Sie gleichzeitig um Einsicht in das Gutachten des Medizinischen Dienstes.
- Begründen Sie Ihren Widerspruch – entweder sofort oder binnen eines weiteren Monats – wie folgt:
-Vergleichen Sie die Feststellungen des Gutachtens mit den Aufzeichnungen in Ihrem Pflegetagebuch, um zu sehen, ob es Abweichungen gibt.
-Schreiben Sie eine ausführliche Begründung mit genauen Angaben – z.B. der Zeitaufwand für die Hilfe beim Ankleiden
Nach Prüfung des Widerspruchs entscheidet die Pflegeversicherung, ob der Pflegebedürftige vom MDK erneut begutachtet wird. Bereiten Sie sich besonders gut auf den Besuch des Gutachters vor.
Pflegegradversicherung – Fazit
- Wer bereits vor 2017 Leistungen aus der Pflegeversicherung bezog, wird nicht erneut begutachtet oder schlechter gestellt.
- Durch die neuen Pflegegrade haben sich die Pflegeleistungen erhöht.
- Der Pflegegrad 1 umfasst auch Menschen, die bislang leer ausgegangen sind.
- Stationäre Pflegefälle erhalten einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung.
- In der stationären Pfleger steigt der Eigenanteil nicht, wenn der Pflegebedarf steigt.
Statistik
Private Absicherung ist wichtig! Bereits heute werden jeder zweite Mann und drei von vier Frauen im Laufe ihres Lebens pflegebedürftig. Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 7,2 Jahre.