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Pflegegradversicherung: Mehr Pflegeleistungen durch Pflegegrade anstatt Pflegestufen

Seit 1. Januar 2017 gibt es  statt den bisherigen  Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 die Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5. Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) machte es möglich. Es gewährt Demenzkranken die gleichen Leistungen wie Pflegebedürftigen aus körperlichen Gründen. So stellte das Gesetz die Pflegestufen auf Pflegegrade um und passt das Begutachtungsverfahren an. Hier finden Sie, was die neuen Pflegegrade / Pflegegradversicherung bieten.  Lesen Sie auch, wie die Pflegebedürftigkeit künftig festgestellt und eingestuft wird.

Warum gibt es ab 2017 Pflegegrade statt Pflegestufen?

Bisher flossen die Pflegeleistungen gemäß den Pflegestufen 1,2 und 3 nur körperlich erkrankten Versicherten jeden Alters zu. Die Gutachter z.B. vom MDK bewerteten mehr nach physischen (körperlichen) Erkrankungen als nach psychischen.

Daher hatten Demenzkranke, die noch körperlich fit waren, das Nachsehen. Somit bekommen Menschen mit Demenz oder anderen geistigen Krankheiten maximal Pflegestufe 0 zugesprochen. Sie bekamen daher kaum Leistungen, obwohl auch sie viel Betreuung und Zuwendung brauchen.

Schon 2012 hat der Gesetzgeber mit der Pflegestufe 0 immer mehr Pflegeleistungen eingeführt für:

  • Übersicht Pflegegradeversicherung Demenzkranke,
  • geistig Behinderte
  • psychisch Kranke mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz PSG II  – in Kraft seit 1. Januar 2016 (gültig ab 2017) – geht noch weiter.  So hat es:

  • die 3 Pflegestufen abgeschafft und durch 5 Pflegegrade ersetzt.
  • den Begriff der „Pflegebedürftigkeit“ neu interpretiert.

Zudem brachte es eine wichtige Neuerung.

Ab 2017 sind Demenz- und psychisch Kranke sowie geistig Behinderte körperlich erkrankten Pflegefällen gleichgestellt.  Sie erhalten die gleichen Leistungen wie körperlich Pflegebedürftige mit gleichem Pflegegrad und gelangen so in bessere Leistungsbereiche.

Hintergrund:

Menschen mit einer Demenzerkrankung sind oftmals körperlich fit, aber haben große geistige Probleme. Diese Menschen müssen – genau wie körperlich sehr Schwache – den ganzen Tag beaufsichtigt werden.

Es muss also immer einer bei dieser Person sein, um auf sie aufzupassen und ihr im Alltag zu helfen, damit sie allein nicht “aufgeschmissen” ist. Somit entstehen hohe Kosten, da:

  • entweder ein Verwandter seinen Beruf aufgeben muss, um sich um die Person zu kümmern.
  • oder ein teurer, ambulanter Dienst bezahlt werden muss.

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Was passiert mit den bisherigen Pflegestufen

Bislang regelten die Pflegestufen 0,1,2, und 3 die Höhe der monatlichen Pflegeleistungen und somit auch den Grad der Pflegebedürftigkeit. Nachdem eine pflegebedürftige Person  einen Antrag auf Pflegegeld stellte, hat ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen den Antragsteller begutachtet.

In diesem Gutachten wurde die Pflegestufe festgelegt. Je nach Pflegestufe bekam man die Leistungen aus der Pflegeversicherung. In Pflegestufe III konnte man maximal 1.612 Euro Pflegemonatsgeld bekommen.

Ab 2017 heißen die Pflegestufen Pflegegrade. Somit ändert sich auch das System der privaten Pflegezusatzversicherungen.

Zum einen werden oder wurden bereits bestehende Pflegezusatz Tarife umgestellt. Wer bereits eine Pflegestufe hat, muss nichts unternehmen. Alle werden  automatisch ohne erneute Begutachtung in den passenden Pflegegrad überführt.

Wichtig! Der umfassende Leistungs- und Bestandsschutz des neuen Gesetzes verhindert, das bisherige Leistungsbezieher schlechter gestellt werden.

Die bisherigen Pflegestufen 0, 1, 2 und 3 wurden wie folgt umgewandelt:

Bisher ab 2017
Pflegestufe 0 Pflegegrad 2
Pflegestufe 1 Pflegegrad 2
Pflegestufe 1 + Eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 + Eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 + Eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) Pflegegrad 5
Härtefall Pflegegrad 5

Zum anderen haben Gesellschaften ihre Tarife überarbeitet oder neu entwickelt.

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Welche Voraussetzungen müssen für die einzelnen Pflegegrade erfüllt sein?

Neugeregelt wurden der Pflegebedürftigkeitsbegriff und die  Voraussetzungen der jeweiligen Pflegegrade. Sie bemessen sich  wie folgt am Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers:

Pflegegrad 1: Gering beeinträchtigte Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)

Voraussetzungen:

  • 27 bis 60 Minuten Grundpflege
  • bis zu 1 x tägliche psychosoziale Unterstützung
  • keine nächtlichen Hilfen und Tagespräsenz gebraucht

Pflegegrad 2: Erheblich beeinträchtigte Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)

Voraussetzungen bei rein körperlicher Notwendigkeit:

  • 30 bis 127 Minuten Grundpflege
  • bis 1 x tägliche psychosoziale Unterstützung
  • 0 bis 1 x nächtliche Hilfen
  • keine Tagespräsenz benötigt

Voraussetzungen mit psychologischer Erkrankung (z.B. Demenz):

  • 8 bis 58 Minuten Grundpflege
  • 2 bis 12 x tägliche psychosoziale Unterstützung
  • keine nächtlichen Hilfen
  • erforderliche Tagespräsenz unter 6 Stunden

Pflegegrad 3: Schwer beeinträchtigte  Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)

Voraussetzungen:

  • 131 bis 278 Minuten Grundpflege
  • 2 bis 6 x tägliche psychosoziale Unterstützung
  • 0 bis 2 x nächtliche Hilfen
  • notwendige Tagespräsenz unter 6 Stunden

Voraussetzungen mit psychologischer Erkrankung:

  • 8 bis 74 Minuten Grundpflege
  • 6 x tägliche bis ständige psychosoziale Unterstützung
  • 0 bis 2 x nächtliche Hilfen
  • erforderliche Tagespräsenz von 6 bis 12 Stunden

Pflegegrad 4:  Am schwersten beeinträchtigte Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)

Voraussetzungen:

  • 184 bis 300 Minuten Grundpflege
  • bis 2 bis 6 x tägliche psychosoziale Unterstützung
  • 2 bis 3 x nächtliche Hilfen
  • erforderliche Tagespräsenz 6 bis 12 Stunden

Voraussetzungen bei psychologischer Erkrankung:

  • 128 bis 250 Minuten Grundpflege
  • 7 x tägliche bis ständige psychosoziale Unterstützung
  • 1 bis 6 x nächtliche Hilfen
  • notwendige Tagespräsenz von 24 Stunden

Pflegegrad 5: Schwerstbeeinträchtigte Selbstständigkeit mit außergewöhnlich hohen Pflegeanforderungen (90 bis 100 Punkte)

In diesem Pflegegrad  wird hinsichtlich der Voraussetzungen nicht mehr zwischen Menschen mit und ohne psychologischen Erkrankungen unterschieden.

Voraussetzungen:

  • 24 bis 279 Minuten Grundpflege
  • mindestens 12 x tägliche psychosoziale Unterstützung
  • mindestens 3 x nächtliche Hilfen
  • erforderliche Tagespräsenz rund um die Uhr

Wie werden die neuen Pflegegrade festgestellt?

Durch die neuen Pflegegrade wurde das sog. Neue Begutachtungsassessment (NBA) eingeführt. Das bedeutet, dass die Antragsteller anders begutachtet werden. Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder anderer Prüforganisationen prüfen ab 2017 alle neuen Antragsteller nach einem Punktesystem.

Es beantwortet die Frage, wieviel Pflege der Antragsteller gemessen am Grad seiner noch vorhandenen Selbstständigkeit braucht – unabhängig von geistigen und körperlichen Einschränkungen. Dabei orientiert sich der Pflegegrad an der Anzahl der Punkte, die der Begutachtete erhält.

Anschließend entscheidet die gesetzliche Pflegeversicherung, ob und in welchem Umfang sie ihren Versicherten einen Pflegegrad zubilligt.

Im einzelnen ermitteln die Prüfer den Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers in den folgenden sechs Bereichen:

  • Mobilität wie Positionswechsel im Bett, Aufrechterhaltung der Sitzposition, Aufstehen, Umsetzen Treppensteigen, Fortbewegen im Wohnbereich.
  • Selbstständige Bewältigung therapiebedingter Maßnahmen und Anforderungen wie Medikation, Spritzen, Körpermessung, Anwendung körpernaher Hilfsmittel oder Arztbesuche.
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten wie Erkennen nahestehender Personen, örtliche und zeitliche Orientierung; Alltagshandlungen entscheiden, ausführen oder steuern; Risiken und Gefahren erkennen,Teilhabe an einem Gespräch.
  • Verhaltensweisen und psychische Probleme: Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisches und verbales aggressives Verhalten gegenüber anderen, Wahnvorstellungen oder sozial inadäquate Verhaltensweisen und Handlungen.
  • Alltagsleben und soziale Kontakte: Tagesablauf gestalten und abändern, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft planen, Kontaktpflege mit Personen des nahen und außerhalb des Umfeldes.

Pflegegrade Versicherung mit mehr  Leistungen

Die Höhe der monatlichen Pflegeleistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad.

Häusliche Pflege Häusliche Pflege / Pflegesachleistungen Vollstationäre Pflege
Durch Angehörige oder Ehrenamtliche Helfer Bsp.: Ambulanter Dienst Pflegeheim
Pflegegrad monatl. Pflegegeld monatl. Pflegegeld monatl. Pflegegeld
1 0,-€ 0,-€ 125,-€
2 316,-€ 689,-€ 770,-€
3 545,-€ 1298,-€ 1262,-€
4 728,-€ 1612,-€ 1775,-€
5 901,-€ 1995,-€ 2005,-€

Bei der häuslichen Pflege kann man für jeden Pflegegrad einen Entlastungsbetrag beantragen. Der Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € p. M. kann auch für Pflegesachleistungen verwendet werden.

Pflegegrad 1

  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige: 125 €
  • kein Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch ambulanten Dienst: 0 €
  • Pflegegeld bei vollstationärer Pflege: 125 €

Pflegegrad 2

  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige: 316 €
  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch ambulanten Dienst: 689 €
  • Pflegegeld bei vollstationärer Pflege: 770 €

Pflegegrad 3

  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige: 545 €
  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch ambulanten Dienst: 1298 €
  • Pflegegeld bei vollstationärer Pflege: 1262 €

Pflegegrad 4

  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige: 728 €
  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch ambulanten Dienst: 1612 €
  • Pflegegeld bei vollstationärer Pflege: 1775 €

Pflegegrad 5 – Leistungen

  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch Angehörige: 901 €
  • Pflegegeld bei häuslicher Pflege durch ambulanten Dienst: 1995 €
  • Pflegegeld bei vollstationärer Pflege: 2005 €

In den Pflegegraden 2 bis 5 ist der pflegebedingte Eigenanteil in jeder Pflegeeinrichtung einheitlich festgelegt. So zahlt der Pflegebedürftige zum Beispiel im Pflegegrad 2 den gleichen Betrag wie im Pflegegrad 4.

So steht nicht zu befürchten, dass sich bei steigendem Pflegegrad auch der Eigenanteil erhöht.

Für alle, die  einen Pflegedürftigen im Pflegegrad 2 bis 5 wöchentlich zehn Stunden und verteilt auf mindestens zwei Tage zu Hause pflegen, zahlt die Pflegeversicherung Beiträge in die gesetzliche Rentenversicherung ein.

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Worauf Sie beim Abschluss einer privaten Pflegegrade Versicherung achten sollten.

Begriff  Erläuterung
Höhe der Absicherung in den einzelnen Pflegegraden
Beachten Sie, dass eine private Pflegegradversicherung nur sinnvoll ist wenn sie auch tatsächlich die Pflegelücke schließt.
Verzicht auf Wartezeiten Die meisten Anbieter einer Pflegezusatzversicherung verzichten generell auf Wartezeiten. Andere Anbieter wie zum Beispiel der Münchener Verein haben eine Wartezeit von 3 Jahren dafür aber sehr kundenfreundliche Gesundheitsfragen.

mehr Informationen zur Wartezeit
Verzicht auf Karenzzeiten Karenzzeit ist der Zeitraum zwischen Eintritt der Pflegedürftigkeit und erstmaliger Auszahlung der Leistung. Karenzzeiten sind in der privaten Pflegeversicherung nicht üblich.

mehr Informationen zur Karenzzeit
Beitragsfreiheit im Leistungsfall Je nach Gesellschaft und Tarif wird eine Beitragsfreiheit bereits ab Pflegestufe 0 oder 1 angeboten.
Leistung auch bei häuslicher Pflege durch Laien Viele Gesellschaften erbringen die vereinbarte Leistung egal von wem oder wo Sie sich pflegen lassen.

Laienpflege: Pflege durch Familienangehörige
Dynamik Eine Dynamik bietet die Möglichkeit die vereinbarte Leistung in regelmäßigen Abständen anzupassen. Die Möglichkeit einer dynamischen Anpassung ist sehr wichtig, denn nur so können Sie Ihren Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen.

Wichtig: Entgegen vieler Meinungen ist eine Dynamik niemals ein Pflichtprogramm und kann auf Wunsch problemlos ausgesetzt werden.

mehr Informationen zur Dynamik
Einfacher Nachweis der Pflegebedürftigkeit Die meisten Gesellschaften verzichten auf eine separate Prüfung und richten sich nach dem Einstufungsbescheid der gesetzlichen Pflegeversicherung.
 Geltungsbereich Geltungsbereich ist der Bereich in dem der Versicherungsschutz gewährleistet wird. Die meisten Gesellschaften bieten Versicherungsschutz im Gebiet der Europäischen Union, teilweise sogar weltweit.
Verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht

Wenn eine Gesellschaft nicht auf ihr Recht zu ordentlichen Kündigung verzichtet, kann diese Sie „ohne Angabe von Gründen“ aus dem bestehenden Vertrag kündigen.


mehr Informationen zum Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht

Pflegegradversicherung – Antrag und Widerspruch

Alle Verträge der Leistungsbezieher, denen bereits eine Pflegebedürftigkeit der Stufen 0, 1, 2 oder 3 attestiert wurde, werden auf die neuen Pflegegrade umgestellt.

Wer ab 2017 pflegebedürftig wird, muss die Pflegeleistungen persönlich bei der jeweiligen Krankenkasse beantragen. Anschließend erfolgt die Begutachtung nach dem neuen Punktesystem.

Achtung!

Stellen Sie den Antrag möglichst frühzeitig, da  die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung frühesten ab dem Monat der Antragstellung erbracht werden.

Sind Sie im falschen Pflegegrad eingestuft worden, gehen Sie wie folgt vor.

  • Legen Sie binnen vier Wochen ab Eingang der Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch ein.
  • Bitten Sie gleichzeitig um Einsicht in des Gutachten des Medizinischen Dienstes.
  • Begründen Sie Ihren Widerspruch – entweder sofort oder binnen eines weiteren Monats – wie folgt:

-Vergleichen Sie die Feststellungen des Gutachtens mit den Aufzeichnungen in Ihrem Pflegetagebuch, um zu sehen, ob es Abweichungen gibt.

-Schreiben Sie eine ausführliche Begründung mit genauen Angaben – z.B. der Zeitaufwand für die Hilfe beim Ankleiden

Nach Prüfung des Widerspruchs entscheidet die Pflegeversicherung, ob der Pflegebedürftige vom MDK erneut begutachtet wird. Bereiten Sie sich besonders gut auf den Besuch des Gutachters vor.

Pflegegradversicherung – Fazit

  • Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung bezieht, wird nicht erneut begutachtet oder schlechter gestellt.
  • Durch die neuen Pflegegrade haben sich die Pflegeleistungen erhöht.
  • Der Pflegegrad 1 umfasst auch Menschen, die bislang leer ausgegangen sind.
  • Stationäre Pflegefälle erhalten einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung.
  • In der stationären Pfleger steigt der Eigenanteil nicht, wenn der Pflegebedarf steigt.
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